Attestation d'intervention

Date de l'intervention*

Lieu d'intervention*

Même adresse que adresse de facturation
Adresse différente

Rue*

Code postal / ville*

Nom de la victime ou du sinistré*

Même nom que nom de facturation
Nom différent

Nom*

Prénom*

Nature de l'intervention*

Secours à la personne (chute, malaise, ...)
Accident de la route
Incendie
Autres : inondation, pollution, bâchage, ..."

Intervention*

Information*

Je suis informé que la demande d’attestation d’intervention sera facturée au demandeur à un tarif de 38 euros.

RGPD*

J’accepte que mes données soient utilisées dans le cadre de ma demande d'attestation d'intervention

A réception et après traitement de votre demande, l’attestation d’intervention vous sera envoyée par voie postale (adresse du demandeur). Un titre exécutoire vous sera envoyé par le trésor public par la suite.

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